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Servicio de Analgesia y Anestesia Obstétrica
¿Cómo minimizar la infección al realizar bloqueos neuroaxiales en obstetricia?

Medidas con el objetivo de prevenir la infección neuroaxial, están siendo cada vez más el centro de atención de diversos estudios.
Afortunadamente la baja frecuencia con que se presenta ésta complicación hace muy difícil poder contar con estudios randomizados con evidencia científica suficiente. (1,2).

 

Los puntos detallados a continuación y en el orden descrito, son los principales a tener en cuenta para prevenir las infecciones neuroaxiales:

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1) Gorro y Tapabocas.-

El empleo de tapabocas disminuye notoriamente la dispersión de bacterias de la boca y nariz del operador .(3,4).

Hay evidencia clara del empleo de tapabocas para la realización de técnicas espinales, con mayor relevancia dada la posibilidad de punción accidental de duramadre. (2).

El tapabocas debe ser : colocado correctamente cubriendo nariz y boca, de buena calidad y debe ser sustituido con frecuencia al menos una vez entre cada paciente . ( 5,6).

Sin evidencia suficiente, se ha visto que el no empleo de gorro aumenta el número de bacterias en las salas de flujo laminar. Por lo cual se recomienda su uso en éstas técnicas.(7,8).

2) Retirar anillos y accesorios de las manos.-

La presencia de anillos disminuye significativamente la efectividad del lavado de manos.(2,6).

3) Lavado de manos.-

El correcto lavado de manos posee mayor importancia que el uso de guantes estériles.(6,9).

Las manos son el principal medio de trasmisión de microorganismos entre pacientes.

El lavado de manos con agua y jabón remueve bacterias , pero no es efectivo para matar a las mismas. (2,8).

4) Sobretúnica estéril.-

Previene la contaminación cruzada entre pacientes .(2), evitando el contacto del material estéril con la ropa del operador. (6,8).

5) Guantes estériles.-

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El empleo de los mismos no sustituye el correcto lavado de manos (2). Deben ser de un solo uso, colocados inmediatamente antes de realizar el procedimiento y retirados al terminar el mismo. (6,8).

6) Limpiar ampliamente la espalda de la paciente, al menos dos veces con clorhexidina alcohólica.-

La vía de contaminación suele ser intrínseca o extrínseca. La intrínseca ( hematógena ) habitualmente se relaciona con el terreno de la paciente y los gérmenes habitualmente hallados son Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia Coli y Pseudomona Aeruginosa.

La vía extrínseca incluye la invasión de bacterias de la piel a través de agujas, jeringas, catéteres o anestésicos locales.

La migración de las bacterias de la piel al realizar la punción es la principal fuente de contaminación peridural.

Muchos estudios han mostrado que éstas bacterias persisten en la superficie de la piel luego de aplicar varias soluciones antisépticas .

La detección de éstos organismos afirma la teoría que las agujas arrastran los patógenos al espacio peridural y lo mismo sucede al introducir el catéter .

El microorganismo hallado con mayor frecuencia en la superficie de la piel es el Staphylococcus epidermidis ( 65-69% de la flora de la piel ) sin embargo el S.aureus ( 1-2% de la flora de la piel) es el microorganismo prevalente en las infecciones neuroaxiales (2).

Esta discrepancia sugiere que S .aureus es más resistente al desinfectante que otros microorganismos o que el efecto bactericida de ciertos desinfectantes no actúa tan rápido como para prevenir la inoculación al espacio neuroaxial en el momento de la punción. (2).

Se ha visto que éstas bacterias se localizan profundamente en los folículos pilosos y en orificios de las glándulas sebáceas, sitios donde no es fácil acceder a los desinfectantes.

Por todo ésto, las soluciones antisépticas con alcohol capaces de penetrar la capa córnea son recomendadas (2).

La clorhexidina 0,5% con alcohol 70% parece ser más efectiva y con mayor duración que otros productos. ( 2).

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El alcohol actúa rápidamente ( 30 segundos) y tiene la ventaja de dejar la piel seca , y la adición de clorhexidina tiene la ventaja de dejar un efecto residual sobre la piel. (2).

La actividad antiséptica del alcohol ocurre por la desnaturalización de las proteínas y por la retirada de los lípidos, inclusive de la cápsula de algunos virus. Para llegar a la actividad germicida máxima, el alcohol debe ser diluido en agua, lo que posibilita la desnaturalización de las proteínas. La concentración recomendada para alcanzar una mayor rapidez microbicida es de un 70%. Sin embargo algunas características del alcohol limita su uso : es volátil, y de rápida evaporación a temperatura ambiente ; es altamente inflamable y posee muy poca o casi ninguna actividad residual en superficies. El antiséptico que más satisface las exigencias es el alcohol en combinación con gluconato de clorhexidina.

La clorhexidina es un potente germicida, cuando se añade al alcohol, acelera ese efecto. Se adhiere al extracto córneo de la piel, lo que le da una acción prolongada (6).

Es importante desinfectar la piel al menos dos veces, permitiendo que la solución seque entre ambas aplicaciones .

La clorhexidina si penetra al neuroeje puede producir importantes complicaciones como meningitis química y aracnoiditis adhesiva, debido a ésto ha caído en desuso la clorhexidina al 2 % como antiséptico del sitio de punción, siendo de elección al 0,5%.           ( 2,10,11).

Los excesos de desinfectantes son retirados de la piel con gasa estéril antes de puncionar.

Se debe tener mucha precaución en que los guantes y las agujas no se contaminen con los desinfectantes. ( 12).

7) Empleo de material estéril.-

Se debe emplear suficiente y adecuado material estéril cubriendo el área próxima a trabajar, evitando así que ningún elemento se contamine previo a la entrada al espacio subaracnoideo.(2).

Se sugiere manipular lo menos posible las agujas y el cateter. Lo ideal es no puncionar la piel más de tres veces.(13).

8) Filtros Bacterianos.-

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El empleo de filtros bacterianos es una valiosa herramienta para prevenir la colonización peridural. Beneficios mayores se han visto cuando el catéter permanece colocado por más de 24 horas. En general los filtros tienen dos propósitos : prevenir el ingreso de material extraño al espacio peridural y también filtrar bacterias. (2).

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR INFECCION AL REALIZAR BLOQUEOS NEUROAXIALES EN OBSTETRICIA.-

1) EXTRAER ANILLOS Y RELOJ PREVIO AL LAVADO DE MANOS.

2) EMPLEAR GORRO Y TAPABOCAS EN FORMA CORRECTA, CAMBIANDOLO ENTRE CADA PACIENTE.

3) LAVADO ADECUADO DE MANOS.

4) SOBRETUNICA Y GUANTES ESTERILES.

5) LIMPIAR AMPLIAMENTE LA ESPALDA CON CLORHEXIDINA 0,5% CON ALCOHOL 70% AL MENOS 2 VECES. DEJAR SECAR.

6) COLOCAR CAMPOS ESTERILES EVITANDO ASI LA CONTAMINACION DEL MATERIAL.

7) EL AYUDANTE DEBE USAR TAPABOCAS Y GUANTES ESTERILES.

BIBLIOGRAFIA.

1) Mckenzie AG, Darragh K. A national survey of prevention of infection in obstetric central neuroaxial blockade in the UK. Anaesthesia 2011,66;497-502.

2) Hebl JR. The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia . Reg Anesth Pain Med 2006,31 ; 311-23.

3) Mc Lure HA, Talboys CA, Yentis SM, et al. Surgical face masks and downward dispersal of bacteria. Anesthesia 1998,53;624-6.

4) Robles M, Rojas M. Meningitis tras anestesia y analgesia espinal. Rev.Soc Esp Dolor 2013;20 (4): 186-190.

5) Couzigov C, Voung TK ,Botherel AH et al. Iatrogenic Streptococcus salivarius meningitis after spinal anaesthesia need for strict application of standard precautions. J Hosp Infect 2003,53(4);313-4.

6) Regina C, Martins N , Martins D. Recomendaciones de la Sociedad Brasilera de Anestesiología para la Seguridad en Anestesia Regional. Rev. Bras .Anestesiol 2011,61(5);366-381.Pantalones Rojos Pepe Betties Shorts Jeans Mujer Vaqueros Cortos VqUGSzpM

7) Hubble MJ,Weale AE, Perez JV et al. Clothing in laminar flow operating theatres. J Hosp Infect 1996,32;324-7.

8) Gemell L, Birks R. Infection Control in Anaesthesia. Anaesthesia 2008,63;1027-36.

9) Hepner DL. Gloved and masked- will gowns be next ? The role of asepsis during neuroaxial instrumentation. Anesthesiology 2006,105;241-3.

10) Scott M, Stones J, Payne N. Antiseptic solutions for central neuroaxial blockade: which concentration of chlorhexidine in alcohol should we use ? . Br J Anaesth.2009,103(3);456-62.

11) Killen T, Kamat A, Walsh D,et al. Severe adhesive arachnoiditis resulting in progressive paraplegia following obstetric spinal anaesthesia ; a case report and review. Anaesthesia 2012 ;67:1386-94.

12) Asepsia en la anestesia regional .Departamento y Cátedra de Anestesiología.

13) Orlikowski C, Majedi P, Keil A. Bacterial contamination of epidural needles after multiple skin passes. Br J Anaesth.2002,89;922-924.

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